БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

В основе действия желудочного бандажа лежит принцип создания «малого желудочка». Пища, попадая в малый «верхний» отдел желудка, благодаря наличию узкого перехода, созданного внешним бандажом, задерживается в нем, воздействуя при этом на барорецепторы, находящиеся в большом количестве в области дна, активизируя центр насыщения в коре головного мозга. Находясь в «малом желудочке» в течение длительного времени, пища помогает па­циенту не испытывать чувство голода.

Преимуществом желудочного бандажа является отсутствие нарушения целостности стенок желудка при выполнении операции; воздействие пищевого комка приходится на основное скопление барорецепторов, располагающихся в области дна желудка. К недостаткам бандажирования желудка можно отнести более высокую растяжимость «малого желудочка», по сравнению с вертикальной гастропластикой, так как слой гладких мышц в области дна желудка выражен слабее, чем по малой кривизне. Еще одним минусом данной операции является  наличие инородного материала в брюшной полости.

Материалы и инструменты

Регулируемая система наложения бандажа на желудок - LapBand, представляет собой твердый фиксатор шириной 13 мм, который в застегнутом виде образует кольцо, с длиной внутренней окружности 9,75 см, 10,0 см или 11,0 см. Фиксатор отлит из медицинского силикона, содержащего сульфат бария, который обеспечивает его рентгенконтрастность. По внутренней поверхности относительно жесткого фиксатора накладывается накачиваемая манжета, выполненная из силиконового эластомера. Именно манжета обеспечивает регуляцию внутреннего диаметра системы. Пояс и застёжка присоединены к открытым концам комплекса фиксатор-манжета с помощью специального медицинского клея для силикона. Гибкий катетер длиной 50 см, выполненный из специально предназначенного для медицинского использования силиконового эластомера, так же содержащего сульфат бария, присоединяется к фиксатору и соединяет си­стему фиксатор-кольцо с устройством наружного доступа. Данный резервуар предназначен для регулирования диаметра переходного отверстия. На входе в него расположена сжатая мембрана, сделанная из силикона. Данная мембрана рассчитана на произведение свыше 1000 пункций иглой размером 20 G. Титановая пластина служит основанием резервуара, за счет этой пластины неоднократные пункции иглой не нарушают его целостность. Устройство наружного доступа является рентгеноконтрастным и позволяет проводить диагностическую визуализацию, включая ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) и компьютерную томографию.

Объем жидкости в резервуаре регулируется с помощью специальной иглы для введения и удаления жидкости. Используются иглы длиной 5 и 9 см.

В целом система лапароскопического бандажирования желудка состоит из:

• Самого бандажа (система фиксатор-манжета) (9,75 см, 10,0 см, 11,0 см);
• Устройства наружного доступа с конусообразным коннектором;
• Трубки резервуара;
• Иглы для входа в резервуар;
• Иглы для накачивания манжеты бандажа, размер 16 G;
• Иглы для промывания резервуара, размер 22 G;
• Концевой заглушки
• Калибровочного зонда с раздувающейся манжетой на конце.

Техника операции

В настоящее время бандажирование желудка в подавляющем большинстве случаев выполняется лапароскопически. Операция проходит под эндотрахеальным наркозом.

В желудок вводится калибровочный зонд диаметром 10-12 мм с манжетой на его конце. Ассистент отводит ретрактором левую долю печени, давая об­зор всей передней стенки желудка. Досту­п в ретрогастральное пространство для последующего проведения бандажа осуществляют через бессосудистую зону малого сальника. Дальнейшая мобилизация же­лудка производится в области желудочно-диафрагмальной связки между ле­вой ножкой диафрагмы и селезенкой. После моби­лизации малого сальника и желудочно-селезеночной связки хирург через тро­акар в эпигастрии вводит в брюшную полость специальный инструмент - «зо­лотой палец», который проводится через от­верстие в малом сальнике в ретрогастральное пространство с выходом в об­ласти угла Гиса. Как только конец «золотого пальца» вышел в области мобилизации угла Гиса, через отверстие троакара в левом подребе­рье на инструменте вводится система LapBand в развернутом состоянии. Пос­ле этого «золотой палец» вместе с присоединенным силиконовым комплек­сом фиксатор-манжета выводится в обратном направлении через ретрогастральное пространство в отверстие малого сальника, охватывая, та­ким образом, желудок с 3-х сторон. После этого манжета на калибровочном зонде заполняется 20 мл физиологического раствора, и зонд подтягивается вплотную к гастро-эзофагеальному переходу. Производится предварительное защелкивание застежки системы LapBand по нижней границе раздутой ман­жеты, проверка правильности расположения баллона калибровочного зонда в области гастро-эзофагеального перехода, после чего производится оконча­тельное защелкивание застежки, формируя бандаж вокруг желудка. Калибровочный зонд после удаления жидкости из баллона извлекается. Сле­дующим этапом служит наложение 3-4 серозно-мышечных швов на передней стенке желудка над силиконовым бандажом. Данную манипуляцию можно вы­полнять как с помощью аппарата, так и наложением ручного эндос­копического шва. Захват ткани в области «верхнего» отдела желудка следует осуществлять на меньшем расстоянии от кольца по сравнению с «нижним» отделом, закрывая, таким образом, бандаж в основном за счет стенки после­днего. Наложение серозно-мышечных швов призвано предотвра­тить миграцию бандажа по стенке желудка.

Идеальным является расположение бандажа в косо-вертикальном положе­нии под углом 45°.

Вторым этапом данной операции служит установка резервуара, который пос­ле рассечения кожи имплантируется на влагалище прямой мышцы живота или на область мечевидного отростка или реберной дуги, на передней брюшной стенке. Такое расположение позволяет у больных с избыточ­ной жировой клетчаткой нащупать и пунктировать «порт» в послеопераци­онном периоде. Через отверстие в передней брюшной стенке, созданное при введении одного из троакаров, резервуар соединяется силиконовой трубкой с системой фиксатор-манжета. При этом резервуар фик­сируется к апоневрозу тремя не рассасывающимися швами.

Производится ушивание троакарных ран с обращением особого внимания на отверстие от 15 мм троакара. Из-за избыточно развитой подкожной клет­чатки ушивание следует проводить до удаления пневмоперитонеума с помо­щью «скорняжной» иглы или нити на прямых иглах.

Особенности раннего послеоперационного периода

Первая регуляция диаметра внутреннего просвета бандажа осуществляется не ранее, чем через 6 недель после выполнения операции. Если масса тела пациента уменьшается при не раздутом бандаже, то его регуляцию следует от­ложить до того момента, когда больной перестанет худеть. При использова­нии бандажей размерами 9,75 и 10,0 см объем жидкости вводимый в порт во время первой регуляции не должен превышать 2,0 мл, при 11,0 см бандаже - 3,0 мл. Максимальный объем раствора, вводимого при каждой последующей регуляции, в первом случае 0,5 мл, во втором 1,0 мл; общий максимальный объем равняется 4,0 и 9,0 мл соответственно. Для введения раствора в порт используются иглы со специальной заточкой, входящие в набор некоторых ре­гулируемых бандажей, позволяющие исключить «вырезание» части мембраны при прохождении иглы через нее. При введении иглы в резервуар, пройдя че­рез манжету, необходимо почувствовать упор в титановую пластину в его основании, после чего, потянув иглу на себя на 2-3 мм, можно начинать введе­ние или откачивание раствора, тем самым, регулируя размеры внутреннего диаметра бандажа. Регуляция системы производится под рентге­нологическим контролем, ориентируясь на скорость прохождения бария по же­лудку.

Возможные осложнения

Осложнения, которые могут возникать в раннем и позднем послеопераци­онном периоде при выполнении бандажирования желудка делятся на неспе­цифические: гипостатическая пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, нагноение послеоперационной раны, развитие послеоперационных вентральных грыж в местах введения троакаров и т.д.; и специфические для данной операции:

- стеноз переходного отверстия;

- развитие эрозий стенки желудка в области наложения бандажа;

- соскальзывание бандажа по желудочной стенке;

- миграция бандажа в просвет желудка;

- дилятация верхнего отдела желудка;

- повреждение резервуара и утечка жидкости из него;

- нарушение целостности соединений порта и бандажа.

Если профилактика большинства неспецифических осложнений осуществ­ляется с помощью применения консервативных методов (профилактическое введение низкомолекулярных гепаринов, эластическая компрессия нижних конечностей, антибиотикопрофилактика, ранняя активизация, профилактичес­кий курс Н-2 блокаторов, прием прокинетиков), то частота возникновения спе­цифических осложнений во многом зависит от техники выполнения операции.

Основными методами диагностики вышеперечисленных специфических ос­ложнений являются рентгеноскопия и эзофагогастродуоденоскопия.

При развитии острой дилятации, рекомендуется эвакуировать всю жидкость из системы, и ввести назогастральный зонд для декомпрессии на 3-4 суток. Учитывая тот факт, что причиной данного состояния может являться резкий стеноз переходного отверстия вследствие отека слизистой, пациентам назна­чается курс Н2-блокаторов, а при явлениях полной непроходимости прово­дится инфузионная терапия. При неэффективности консервативного лечения, проводится хирургическая коррекция, заключающаяся в удалении наложен­ного бандажа.

Миграция кольца внутрь просвета желудка устраняется либо путем лапарос­копического удаления бандажа с последующим ушиванием стенки желудка, либо эндоскопически в случае миграции в просвет желудка большей части кольца.

«Соскальзывание» бандажа относительно стенки желудка наблюдается при несостоятельности серозно-мышечных швов над передней полуокружностью бандажа, а так же при проведении системы через полость сальниковой сумки в процессе установки. Данное осложнение корригируется исключительно хи­рургическим методом, путем репозиции бандажа относительно желудочной стенки и наложения серозно-мышечных швов над передней или задней полу­окружностью системы.

Еще одним осложнением, достаточно редко встречающимся при использо­вании регулируемых желудочных бандажей, является нарушение герметично­сти системы. Чаще всего утечка происходит в области устройства наружного доступа или соединительной трубки, вследствие ее сильного перегиба. Диаг­ностика данного осложнения производится рентгеноскопически, путем наблю­дения за прохождением по системе контраста, введенного в резервуар. После выявления места повреждения производится замена несостоятельного сегмен­та, а в случае нарушения целостности манжеты - удаление бандажа.

Четкое соблюдение пациентами рекомендаций врача по режиму и рациону питания помогают значительно снизить риск возникновения вышеописанных осложнений.

Результаты

Об эффективности и безопасно­сти регулируемого бандажирования желудка можно судить по ре­зультатам, приводимым зарубеж­ными бариатрическими хирургами, имеющими наибольший опыт при­менения данного метода в лечении больных ожирением.

Проанализированы результаты применения LapBand у 1863 пациентов в течение 6 лет (с 1996 по 2002 г.), в 27 центрах лечения ожирения в Италии. Исследование охватывало результаты лечения 1534 женщин и 359 мужчин, средний возраст которых составил 37,8±10,9 лет (от 17 до 74), минимальный индекс массы тела составлял 30,4 кг/м², максимальный 83,6 кг/м² (в среднем 44,1 кг/м²). Значения ИМТ анализировались через 6,12, 24,36,48,60 и 72 месяца и составили 37,9 кг/м²; 33,7 кг/м²; 34,8 кг/м²; 34,1 кг/м²; 32,7 кг/м²; 34,8 кг/м²; и 32 кг/м² соответ­ственно.

В рамках вышеописанного исследования специалисты отдельно проанали­зировали результаты применения регулируемого бандажа у пациентов со сверхожирением. В исследование вошли 239 пациентов в возрасте от 19 до 69 лет (в среднем 37,6±11,3), с ИМТ от 50,1 кг/м² до 83,6 кг/м² (в среднем 54,6+4,8 кг/м²). Значе­ния ИМТ в сроки 6, 12, 24, 36, и 48 месяцев составили 46,7 кг/м²; 43,9 кг/м²; 42.2               кг/м²; 41,9 кг/м²; 39,3 кг/м²; а уменьшение избыточной массы тела 24,1%, 34,1%, 38,8%, 38,9%, 52,9% соответственно.

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что впервые при выполнении данной операции была сделана попытка управления процессом уменьшения массы тела после выполнения операции. К сожалению, одним из недостатков является высокая стоимость самой системы регулируемого бандажирования желудка, в связи с чем, в качестве альтернативы может выполняться нерегу­лируемая ленточная горизонтальная гастропластика полипропиленовой сеткой, но результаты, получаемые при ее применении, несколько хуже, чем при ис­пользовании регулируемого бандажа.

< Предыдущая		Следующая >