ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАГАСТРАЛЬНОГО БАЛЛОНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

В течение многих десятилетий для больных ожирением существовало лишь два способа лечения: применение фармакологических препаратов и выполнение хирургической операции. Принцип лекарственной терапии ожирения заключается в подавлении центра голода в коре больших полушарий и, поэтому, после окончания курса лечения часто наблюдался «синдром отмены», проявляющийся в значительном повышении аппетита и быстром нарастании  избыточной массы тела. Кроме того, при консервативном лечении снижение избыточной массы тела составляет в среднем лишь 5-7 %, что для пациентов со 2 или 3 степенью ожире­ния недостаточно. Оперативное лечение позволяет добиваться значительного снижения веса, однако сопряжено с высоким риском возникновения большо­го количества осложнений и побочных эффектов. Появление интрагастрального баллона явилось ло­гическим завершением поисков простого в исполнении и в то же время эф­фективного и безопасного метода лечения ожирения. Принципиальное отли­чие данного метода от терапевтического лечения заключается в том, что при использовании интрагастрального баллона происходит не подавление центра голода, а возбуждение центра насыщения, что в конечном итоге, в виде ус­ловно-безусловного рефлекса, надолго закрепляется у пациента без развития «синдрома отмены» после извлечения интрагастрального баллона.

Материалы и инструменты

Для установки интрагастального баллона в желудок его наполнения и извлечения используется BIB-система. В BIB-системе сам интрагастральный баллон помещается внутри катетерного блока. Последний состоит из силиконового катетера с внутренним диаметром 6,5 мм, один конец которого соединен с оболочкой, вмещающей сдутый баллон. Другой конец катетера через трехходовой кран соединяется с заполняющей трубкой. На стенки катетера нанесены деления для контроля длины вводимой части. Для увеличения жесткости внутри силиконовой трубки помещен металлический проводник.

Несмотря на внешнюю простоту, BIB-система является сложным, многокомпонентным устройством, состоящим из следующих частей:

I. Баллонный блок, включающий следующие части и материалы:

-    оболочка баллона, сделанная из эластомерного дисперсного материала -диметилполисилоксана;

-    клапан, выполненный из листового диметилполисилоксана с применением силиконового клея, силиконового покрытия, наносимого методом окунания, силиконового эластомера и тантала (для того, чтобы сделать клапан рентгеноконтрастным);

-    оболочка баллонного блока, изготовленная из того же материала, что и сам баллон.

II. Блок проводника, компонентами которого являются:

-   силиконовый катетер;

-   металлический проводник.

III - Катетерный блок, в состав которого входят:

-   трубка из силиконового эластомера;

-   наконечник заполняющей трубки, сделанный из полипропилена;

-   соединительная муфта Люера, сделанная из полипропилена.

Полупроницаемый клапан соединен с силиконовым катетером для введе­ния наполнителя таким образом, что после окончания введения раствора для отсоединения катетера достаточно небольшого рывка последнего вверх, при этом одновременно закрывается клапан, надежно удерживая содержимое внут­ри баллона в течение всего времени нахождения интрагастрального баллона внутри желудка. Повтор­ное введение катетера в полость баллона становится невозможным.

При разработке BIB-системы долгое время оставался дискутабельным вопрос об ис­пользовании в качестве наполнителя жидкости или воздуха. Проведенные экс­перименты, а так же клинические наблюдения, показали, что при заполнении баллона воздушной средой он становится легко сжимаемым, что в значитель­ной мере сказывается на его эффективности. На сегодняшний день интрагаст­ральный баллон заполняется стерильным раствором NaCl 0,9%. Минимальный объем, позволяющий ему принимать сферическую форму, составляет 400 см³, максимально разрешенный фирмой-производителем, равняется 700 см³.

Спустя несколько лет после начала применения интрагастральных баллонов специалисты пришли к единому мнению в вопросе характеристики идеального интрагастрального баллона:

-  применение интрагастрального баллона должно быть эффективно;

-  интрагастральный баллон должен обладать идеально гладкой по­верхностью, для исключения повреждения слизистой желудка;

-  материал (в настоящее время используется силикон) должен быть инер­тным к окружающим тканям и устойчивым к агрессивной среде желудка;

-  наличие рентгенопозитивной разметки, по которой можно устано­вить положение баллона, а также экспозицию клапана, при рентгеноло­гическом исследовании;

-  объем баллона в среднем должен составлять 500-700 см³;

-  для заполнения баллона используется жидкая среда, чаще всего сте­рильный раствор NaCl 0,9 %.

Анатомическая и физиологическая обоснованность метода

В основе механизма действия интрагастрального балона лежит принцип биологического безоара. Интрагастральный баллон располагается в области дна желудка, тем самым условно разделяя желудок на две части - «малый» верхний и «большой» ниж­ний, с созданием очень узкого перехода, образованного баллоном и стенкой желудка. Благодаря своей сферической форме, или, если точнее, незначительно элипсовидной, интрагастральный баллон, при условии отсутствия гигантских разме­ров желудка и атонии его стенок, после его установки в области дна практи­чески не смещается оттуда, тем самым, заполняя собой почти всю верхнюю часть желудка. Пищевой комок, попадая в кардиальный отдел желудка, задерживается в нем, действуя как непосредственно на барорецепторы стенки желудка, так и на интрагастральный баллон, который в свою очередь действует на слизистую в области дна и на находящееся здесь основное скопление барорецепторов, импульсы от которых через гипоталамус поступают в кору больших полуша­рий, возбуждая центр насыщения. По мере того как пища порционно прохо­дит в нижележащие отделы, действие интрагастрального баллона на рецепто­ры давления стенки желудка продолжается, пролонгируя возбуждение центра насыщения. Обычно, для закрепления созданного условно-безусловного пи­щевого рефлекса бывает достаточно 5-6 месяцев, благодаря чему «синдром отмены» после извлечения баллона наблюдается редко, а пациент продолжа­ет «безболезненно» соблюдать установленную диету.

Техника установки

Установку интрагастрального баллона проводят под эндотрахеальным наркозом. Его использование целесообразно по нескольким причинам: во-пер­вых, достижение полной релаксации пациента, что значительно облегчает про­ведение BIB через пищевод и установку его в полости желудка; во-вторых, пол­ное подавление рвотного рефлекса; в-третьих, минимизация риска случайного повреждения оболочки самого баллона. Немаловажным является тот факт, что данная процедура без наркоза трудно переносима пациентами и даже при удач­ном ее проведении надолго оставляет очень неблагоприятное впечатление.

Положение больного обычное, на спине. На оболочку баллонного блока на­носится силиконовый гель, после чего хирург осторожно захватывает корнцан­гом, или глоточным зажимом катетер на 2-3 см выше его соединения с клапа­ном баллона и под контролем зрения без резких движений проводит находя­щийся в силиконовой оболочке интрагастральный баллон в начальный отдел пи­щевода. Для лучшей визуализации начального отдела пищеварительного тракта при проведении BIB используют ларингоскоп. После того, как прямое визу­альное наблюдение становится невозможным, устанавливается эндоскоп, под его контролем баллон проводится за пищеводно-желудочный переход и располага­ется в полости желудка. Удостоверившись в правильности расположения бал­лона, хирург извлекает проводник из катетера.

Ассистент присоединяет трехходовой проходной кран и шприц к наполни­тельной трубке, которая в свою очередь вводится в емкость с физиологичес­ким раствором. С целью контроля за герметичностью баллона в пе­риод его нахождения в желудке, в физиологический раствор добавляют 1%-ный раствор метиленового синего, при этом, в случае самопроизвольного раз­рыва силиконовой оболочки, моча больного окрашивается в синий цвет. Шприц заполняется физиологическим раствором, после чего с помощью трехходово­го крана осуществляется его подача на катетер BIB-системы. Заполнение бал­лона производится медленно, так как быстрое поступление жидкости в систе­му создает высокое давление, которое может повредить клапан интрагастрального баллона или вызвать преждевременное отсоединение катетера. В среднем, объем раствора, вводимого в интрагастральный баллон, составляет 600-700 см³. После заполнения интрагастрального баллона его необходимо отсоединить от системы путем осторожного вытягивания трубки блока проводника в то вре­мя, как баллон под контролем эндоскопа располагается у пищеводно-желудочного перехода. Тракция катетера продолжается до тех пор, пока он не отсоединится от самогерметизирующегося клапана, после чего производится его извлечение вместе с прикрепленной к нему оболочкой баллонного блока. После отсоединения силиконовой трубки производится эндоскопический контроль состояния баллона и его экспозиции в полости желудка.

Особенности раннего послеоперационного периода

Как правило, установка интрагастрального баллона проводится в условиях стационара «одного дня». Лишь использование эндотрахеального наркоза не позволяет проводить данную процедуру в амбулаторных условиях.

Послеоперационный период не требует значительной медикаментозной терапии. В течение первых 2-х суток рекомендуется парэнтеральное введение Н-2-блокаторов и прокинетиков в профилактической дозе. В дальнейшем рекомендуют продолжить применение Н-2-блокаторов в таблетках до 7 дней (перед употреблением таб­летку растворить в небольшом количестве воды). Необходимость назначения дан­ных препаратов обусловлена гиперсекрецией соляной кислоты в ответ на раз­дражение слизистой оболочки желудка интрагастральный баллоном.

В раннем послеоперационном периоде практически у всех пациентов в той или иной степени имеют место тошнота и рвота. Данное состояние является приспособительной реакцией организма на инородное тело в желудке и обыч­но проходит самостоятельно в течение 5-7 дней, находясь в малой зависимо­сти от приема противорвотных препаратов. Однако, пациентам, которые осо­бенно тяжело переносят данное состояние, мы рекомендуется применение седативных средств (реланиум), а так же 1-2 дневное наблюдение в условиях стационара. Учитывая высокую вероятность появления вышеописанных жалоб, желательно, чтобы пациенты в течение 2-3 дней после установки баллона воз­держались от длительных поездок или активной работы.

После проведения процедуры установки  интрагастрального баллона каждому пациенту выдается паспорт международного образца свидетельствующий о нахождении интрагастрального баллона в желудке больного, с указанием номера BIB-системы, а так же фамилии, имени лечащего врача и его контактного телефона.

Возможные осложнения

При соблюдении техники установки интрагастрального баллона, осложнения наблюдаются достаточно редко. Наиболее характерными из них являются:

-  поверхностные травмы слизистой пищевода, возникшие в процессе установки интрагастрального баллона;

-  гастроззофагальный рефлюкс;

-  длительное (более 7 дней) непрекращающееся чувство тошноты, рвота;

-  повреждение слизистой пищеварительного тракта в результате непосредственного контакта с баллоном или в результате повышенной секреции желудочного сока. Это может привести к образованию язвы желудка или 12-перстной кишки с развитием таких осложнений, как кро­вотечение или перфорация;

-  кишечная непроходимость, возникшая вследствие спонтанного раз­рыва интрагастрального баллона и миграции его оболочки из желудка в нижележащие отделы же­лудочно-кишечного тракта.

Из всех вышеперечисленных осложнений только кишечная непроходимость и прободение желудка требуют хирургического лечения. Остальные осложнения достаточно легко под­даются медикаментозной коррекции и редко являются причиной досрочного извлечения интрагастрального баллона.

Повреждение баллона является наиболее грозным осложнением, которое мо­жет развиться в отдаленные сроки после его установки. Заподозрить его можно по возникновению следующих симптомов: повышение аппетита, появление чувства горечи во рту, дискомфорт в эпигастрии, резкая остановка снижения массы тела. При появлении хотя бы одного из этих признаков необходимо в срочном порядке выполнить УЗИ. При обнаружении значительного уменьше­ния баллона в объеме удалить его из желудка.

Появление аппетита и резкое замедление уменьшения веса часто наблю­дается и при миграции баллона в нижние отделы желудка, в следствии гиган­тских размеров или атонии стенок желудка. После подтверждения (по дан­ным рентгеноскопии, УЗИ или МРТ) локализации интрагастрального  баллона в области тела или антрального отдела желудка, следует выполнить попытку эндоскопи­ческого перемещения его в область дна, а так же рекомендуется возобновить прием прокинетиков.

Еще одной возможной причиной досрочного извлечения интрагастрального баллона может являть­ся его психологическая непереносимость. При этом па­циент настойчиво требует извлечения интрагастрального баллона даже при его высокой эффективно­сти и отсутствии осложнений. Профилактикой развития данного состояния яв­ляется подробное собеседование с больным перед проведением манипуляции с объяснением механизма действия баллона, описанием возможных осложне­ний. При этом необходимо убедиться в том, что пациент серьезно настроен на лечение и будет выполнять все рекомендации лечащего врача. В противном случае, от установки интрагастрального баллона лучше воздержаться. Если же данное состояние все же возникло уже во время нахождения интрагастрального баллона в желудке, то пациента необходимо проконсультировать у психотерапевта.

Техника извлечения интрагастрального баллона

Процесс извлечения интрагастрального баллона во многом напоминает его установку. Данная манипуляция так же происходит под эндотрахеальным наркозом и под прямым контролем эндоскопа.

Удаление интрагастрального баллона состоит из трех этапов - перфорации баллона, эвакуации жидкости и непосредственно извлечения. Для перфорации силиконовой стенки рекомендуют использовать специально разработанный компанией BioEnterics инструмент - «киллер». Данный инструмент состоит из полого кана­ла диаметром 2,0 мм с металлическим конусом на конце и выдвигающегося внут­реннего стилета. Установив инструмент в рабочем канале, врач подводит его к стенке баллона, выдвигает стилет и с помощью небольшого усилия пробивает стенку баллона, после чего, стилет извлекается, а через оставшийся в баллоне полый канал с помощью подсоединенного к эндоскопу отсоса удаляется физи­ологический раствор, заполняющий интрагастральный баллон. После того как удалено максимально возможное количество NaCl 0,9% «киллер» извлекается, а на его место в рабочий канал эндоскопа устанавливается «граспер», инструмент представляющий собой струну с двумя «крючками» на конце.

Надежно захватив оболочку баллона «граспером», под эндоскопическим контролем осуществляется ее медленная тракция через пищевод с последую­щим извлечением через рот. При этом нужно помнить, что захват интрагастрального баллона за кла­пан не желателен, из-за возможности травматизации слизистой желудка и пи­щевода при удалении баллона.

В среднем, процесс извлечения интрагастрального баллона занимает 20-25 мин.

Срок нахождения интрагастрального баллона в желудке составляет в сред­нем 6 месяцев. Данное обстоятельство обусловлено двумя причинами: во-пер­вых, фирма-производитель дает гарантию целостности оболочки интрагастрального баллона на срок, не превышающий 180 дней; во-вторых, в большинстве случаев инт­рагастральный баллон эффективен лишь в первые 4-5 месяцев после его установки.

Результаты

Как показывают данные ряда авторов, наиболее выраженный эффект при использовании интрагастрального баллона отмечается в первые 2-3 месяца после его установки, в дальнейшем снижение веса идет менее интенсивно и примерно через 6 меся­цев, вес пациента стабилизируется на постоянном уровне. Максимальное уменьшение массы тела составляет в среднем 1 кг в неделю. За время стояния интрагастрального баллона снижение массы тела в среднем составляет 16-22 кг, а ИМТ снижается на 4,8-6,1 кг/м².

Особое место занимает использование интрагастральных баллонов в лече­нии ожирения у пациентов с ИМТ > 40 кг/м² как метода, позволяющего сни­зить риск возникновения осложнений при проведении в дальнейшем бариат­рических операций.

Эффективность интрагастрального баллона равна примерно 80%. У осталь­ных больных интрагастральный баллон малоэффективен или неэффективен вовсе. Эффективность оценивают в первые 1-2 месяца и тогда же и принимают решение об из­влечении баллона.

Интрагастральный баллон более эффективен у мужчин.

У женщин баллон более эффективен при применении его в молодом возра­сте. У женщин в период предменопаузы и менопаузы эффект от установки интрагастрального баллона снижается.

Необходимо помнить, что интрагастральный баллон не является отдельным методом лечения, и эффективен лишь в комплексе с диетотерапией и лечебной гимнастикой, что требует определенного сознательного отношения больного.

Эффективность применения интрагастрального баллона напрямую зависит от больного. В течение 6 месяцев наибольшая скорость снижения веса наблюдается в первый месяц, а в течение первого месяца - в первую неделю. Затем скорость снижения веса падает. Необходимо максимально эффективно использовать первый месяц лечения.

Пациентам рекомендуют написать исходный и желаемый вес, затем разбить гра­фик по дням и определить, сколько граммов в день необходимо худеть для достижения желаемого веса через 6 месяцев. Как правило, это не более 200 граммов в день.

Как только у пациента появляется аппетит, и он начинает прибавлять в весе, необходимо контролировать положение и объем баллона. Уменьшение объема баллона более 20% от исходного (и прогрессивное уменьшение баллона в динамике) является показанием к его удалению.

Отсутствие значительного эффекта от применения интрагастрального баллона является допол­нительным доводом в пользу оперативного лечения ожирения.

< Предыдущая		Следующая >