Билиопанкреатическое шунтирование

 При билиопанкреатическом шунтировании уменьшение массы тела достигается за счет уда­ления значительного участка тонкой кишки из процесса пищеварения и разделения секрета билиопанкреатической системы и пищевого ком­ка, что дополнительно уменьшает поступление питательных веществ в орга­низм. Билиопанкреатическое шунтирование предполагает выполнения следую­щих этапов: 1) дистальная резекция желудка с созданием «малого желудоч­ка» объемом около 250 см; 2) пересечение тощей кишки и анастомозирование дистального ее отрезка с культей желудка, а проксимального - с под­вздошной кишкой. Таким образом, формируются алиментарный путь дли­ной 200 см (на этом участке пища не обрабатывается панкреатическим со­ком и желчью), билиопанкреатический путь (отрезок тонкой кишки сво­бодный от пищи, и по которому идет секрет поджелудочной железы и желчь) и общая петля - 50-70 см. (участок подвздошной кишки, где пищевой ко­мок подвергается воздействию панкреатических ферментов и желчных кис­лот). При выполнении операции обязательно производится холецистэктомия и аппендэктомия. После этой операции избыточная масса тела снижается в среднем на 72 % и достигнутый результат устойчив в течение 18 лет.

Достоинствами данной операции являются:

-участие в процессе пищеварения всех участков тонкой кишки (от­сутствие «отключенной» петли);

-  возможность варьирования объема «малого желудочка» и протяжен­ности общей петли при выполнении операции;

-    возможность комфортного питания;

-    высокая эффективность при нарушениях углеводного обмена.

После выполнения билиопанкреатического шунтирования возможно возник­новение следующих побочных эффектов: 1) частый жидкий стул; 2) метеоризм; 3) демпинг-синдром, особенностью которого является отсутствие вазоактивного компонента; 4) метаболические расстройства, такие как Fe и В-12, фоли­одефицитная анемия, недостаточность кальция и белка в организме. Разви­тие таких осложнений, как кишечная непроходимость, послеоперационные грыжи, пептические язвы наблюдаются не более чем в 10 %. Технически вы­полнение данной операции достаточно сложное и требует от хирурга большо­го опыта в абдоминальной хирургии, а так же наличия специального инстру­ментария и сшивающих аппаратов.

Позднее была предложена модификация билиопанкреатического шунтирования. В предложенной модификации производится резекция большой кривизны желудка, начиная от дна, до антрального отдела, с оставлением в процессе пи­щеварения супрапапиллярного отдела 12-перстной кишки длиной 3-4 см, кото­рый анастомозируется с дистальным участком пересеченной тощей кишки. Дальнейший ход операции не имеет принципиальных различий от классической операции. Сохранение привратника, а также начальной части 12-перстной кишки, позволило значительно снизить частоту развития та­ких осложнений, как энтерогастральный рефлюкс, пептические язвы малого же­лудка, а так же увеличить поступление кальция в организм. В некоторой степе­ни такой вариант выполнения операции помог справиться и с деминг-синдромом.

Вышеописанная техника вошла в бариатрическую хирургию как билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки.

В настоящее время билиопанкреатическое шунтирование и его варианты - наиболее распространенные из шунтирующих операций при ожирении, осо­бенно у пациентов с ИМТ > 50 кг/м², позволяя по данным разных авторов, до­биться снижения избыточной массы тела в среднем при операции на 60-75%.

При этом нужно помнить, что пациенты после данных операций нуждаются в пожизненной заместительной терапии под наблюдением врача.

Желудочное шунтирование

При выполнении желудочного шунтирования происходит:

-    формирование «малого желудочка» объемом 15-20 мл;

-    отсечение «малого желудочка»;

-    длина отключенного по Ру участка тонкой кишки составляет око­ло 70 см;

- размер гастроэнтероанастомоза 10-12 мм;

- петля тонкой кишки при формировании гастроэнтероанастомоза проводится позадиободочно и сзади желудка.

В настоящее время многие бариатрические хирурги предпочитают наложе­ние впередиободочного анастомоза, так как при проведении тонкой кишки через брыжейку поперечноободочной кишки возникает опасность формиро­вания внутренних грыж.

У больных со сверхожирением выполняется гастрошунтирование с отклю­ченной длинной петлей, при этом длина отключенного по Ру участка тонкой кишки может быть увеличена до 2,0 м.

Осложнения, возникающие при желудочном шунтировании:

-   несостоятельность анастомоза, требующая экстренного оператив­ного вмешательства;

-   острая дилятация малого желудка, которая может возникнуть спон­танно или вследствие обтурации энтероэнтероанастомоза по Ру;

-  стеноз гастроэнтерального перехода.

Примечательно развитие в послеоперационном периоде желчекаменной болезни у данной группы больных, в связи с чем, некоторые бариатрические хирурги рекомендуют симультантное выполнение превентивной холецистэктомии.

Важно отметить, что пациенты, перенесшие желудочное шунтирование, нуж­даются в пожизненной заместительной терапии, включающей применение поливитаминов, препаратов кальция, железа.

Развитие демпинг-синдрома по данным некоторых авторов наблюдается у данной группы пациентов в 70 % случаев. Чаще всего он наблюдается у боль­ных, часто употребляющих в пищу очищенный сахар, и проявляется тахикар­дией, рвотой, тремором и общей слабостью, иногда диареей. Вышеописанные проявления заставляют пациента строже относиться к своему пищевому ра­циону, что в свою очередь улучшает результаты лечения.

Сочетание рестриктивного и шунтирующего компонентов при выполнении желудочного шунтирования позволяет достигать быстрого и значительного снижения массы тела. В отличие от рестриктивных операций, пациенты про­должают худеть в течение длительного времени, что конечном итоге позволя­ет добиться уменьшения избыточной массы тела в среднем на 70 %. Кроме того, при выполнении желудочного шунтирования отмечается более выражен­ный эффект на течение сопутствующих заболеваний. К недостаткам вышеописанной операции относятся:

-    необходимость пожизненной заместительной терапии;

-   затруднение оценки дистального отдела желудка и 12-перстной кишки в послеоперационном периоде;

-     опасность образования пептических язв малого желудочка;

-     частое развитие демпинг-синдрома.

В заключении хотелось бы отметить, что на сегодняшний день шунтирую­щие операции являются наиболее эффективным способом лечения ожирения, особенно у пациентов с ИМТ > 50 кг/м². Однако, из-за большого количества осложнений и побочных эффектов, развивающихся в послеоперационном пе­риоде, многие из которых требуют длительной (а иногда и пожизненной) ме­дикаментозной коррекции, пациенты, перенесшие любую из шунтирующих операций, долгое время должны оставаться под наблюдением врача. Так же необходимо учитывать техническую сложность данной группы оперативных вмешательств, что еще больше повышает риск получения нежелательных ре­зультатов. Исходя из этого, наиболее перспективным в бариатрической хирур­гии является дальнейшее совершенствование операций, сочетающих в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты, позволяя таким образом дости­гать значительного уменьшения массы тела, без возникновения при этом тя­желых осложнений и побочных эффектов.