ПОВОРОТ К СОВЕРШЕНСТВУ

Ожирение - хроническое, многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, в основе которого лежит накопление из­быточного количества жира в организме, приводящее к серьезным психо­логическим, медицинским и социальным последствиям.

Избыточной массой тела страдает около половины населения, а примерно у 2-4% оно принимает формы, опасные для здоровья (морбидное ожирение). Тяжелым формам ожирения обычно сопутствуют артериальная гипертония, сахарный диабет, заболевания суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, пиквикский синдром, ишемическая болезнь сердца, дисфункция яичников и многие другие.  Непременным условием лечения этих заболеваний у тучных больных является снижение массы тела. При незначительном избытке массы тела могут помочь консервативные методы лечения (диетотерапия, рефлексотералия, психотерапия). При морбидном ожирении, когда избыточная массы тела превышает норму на 45 - 50% и более, существующие методы консервативного лечения эффективны не более чем у 5 - 10 % пациентов, поэтому задача эффективного снижения массы тела и предупреждения смертельного исхода заболевания требует применения хирургических способов лечения. Следует подчеркнуть, что основной задачей любой операции по поводу ожирения является воздействие на течение связанных с ожирением заболеваний. Снижение массы тела способствует нормализации артериального давления, качества сна, нарушенного менструального цикла, а также уменьшению суставных и позвоночных болей, уровня гликемии, восстановлению дето родной функции у тучных женщин, страдающих бесплодием. У пациентов восстанавливаются трудоспособность и психологический комфорт, формируется новое ощущение жизни. Улучшению результатов хирургического лечения во многом способствует увеличению физической активности пациентов по мере снижения массы тела. Пластикокорригирующие операции, направленные на удаление избыточных кожно-жирных отложений, обычно предпринимаются уже после стабилизации массы тела.

При лечении пациента с ожирением врач преследует три цели (или хотя бы одну из них):

1. достижение идеальной массы тела, что часто практически невоз­можно;
2. остановка прогрессирующего увеличения массы тела, особенно у лиц молодого возраста;
3. снижение избыточной массы тела минимум на 10%, тем самым, уменьшая риск развития сопутствующих заболевания или нивелируя их клинические проявления.

Если в результате лечения достигается хотя бы одна из вышеперечислен­ных задач, то оно считается успешным.

Все методы лечения ожирения делятся на инвазивные (бариатрические операции, установка BIB) и не инвазивные (диеты, прием фармакологических препаратов и т.д.).

К сожалению, в среднем показатель уменьшения избыточной массы тела при соблюдении диет, применении фармакологических препаратов, биологичес­ких добавок и т.д. не превышает 5-7 %, что явно недостаточно для пациентов с любой степенью ожирения. При этом применение многих препаратов свя­зано с развитием серьезных побочных эффектов, что делает длительное их использование невозможным, а после прекращения приема в подавляющем большинстве случаев развивается синдром отмены. Все это привело к широ­кому использованию оперативных методов в лечении больных ожирением.

Цифровые критерии избыточной массы тела и эффективности лечения

В настоящее время существует множество способов и критериев оценки избыточной массы тела - инструментальные, антропометрические, статисти­ческие. Одним из более часто используемых методов оценки степени выражен­ности избыточного веса является определение индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как от­ношение массы тела в килограммах к росту в метрах в квадрате:

ИМТ (кг/м²) = Масса тела, кг/ (Рост X Рост), м²

Показатель ИМТ лежит в основе международной классификации ожирения принятой ВОЗ в 1997 г.

На практике специалистами выделяется еще одна группа больных - паци­енты со сверхожирением, чей ИМТ > 50 кг/м².

В России до настоящего времени используется классификация ожирения, предложенная М.Н. Егоровым и Л.М.Левитским (1964 г.), в основе которой ле­жит показатель избытка массы тела в процентах (%).

Избыток массы тела (%) = фактическая масса тела (%) -100 %

Фактическая масса тела(%) = (Фактическая масса тела (кг)/Идеаль­ная масса тела (кг))Х100

Идеальная масса тела определяется по формуле Брокка (1968): Идеальная масса тела (кг) = Рост (см) -100

Данная классификация различает 4 степени ожирения в зависимости от ве­личины избытка массы тела %:

I ст. - от 20 – 29 %;

Il ст. - от 30 - 49 %;

III ст. - от 50 - 99 %;

IV ст. - 100% и более

Днная классификация менее удобна по сравнению с международной.

Оценка эффективности лечения больных ожирением производится по двум основным показателям:

-  изменение ИМТ (кг/м²);

-    процент потери избыточной массы тела (% EWL).

% ЕWL= (Утерянная масса тела (кг) / Избыточная масса тела (кг))Х 100 %;

Избыточная масса тела (кг) = Масса тела больного (кг) - Идеальная масса тела (кг).

Идеальная масса тела определяется по международной таблице веса и ро­ста (Metropolitan Height and Weight Tables, Converted to Metric System 1983 г.), в зависимости от пола и роста пациента.

Для оценки результатов лечения проводят измерение массы тела, длины окружности плеча, талии, бедер; контроль результатов биохимических показателей крови, таких, как уровень триглицеридов, холестерина, включая его фракции, глюкозы. Для достижения лучших показателей больным рекомен­дуется вести запись (в виде графика или таблицы) с фиксацией ежедневных изменений массы тела и графического отражения динамики веса.

Установка интрагастрального баллона

Установка интрагастрального (внутрижелудочного) баллона является достаточно легко выполнимой и малоинвазивной процедурой для лечения ожирения.

Показания для временной установки интрагастрального баллона:

- ИМТ от 30 кг/м² до 40 кг/м²;

- ИМТ более 25 кг/м², особенно у пациенов до 30 лет, с быстро прогрес­сирующим ожирением при неэффективности консервативных методов лечения;

- ИМТ более 40 кг/м², в качестве подготовки к последующе­му оперативному лечению.

Данный метод позволяет существенно облегчить техническое выполнение операции в дальнейшем, позволяет снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, а так же подготавливает пациента к новому режиму питания. Установка интрагаст­рального баллона выполняется не только перед хирургическим лечением ожи­рения, но и в качестве подготовки к протезированию тазобедренного сустава, операциям на сердце.

В настоящее время, в лечении ожирения 2-3 степени все чаще использует­ся повторная установка интрагастрального баллона у одного и того же боль­ного. Показаниями к данному методу являются:

- наличие противопоказаний к выполнению бариатрических операций;

- высокая эффективность применения первого интрагастрального бал­лона (снижение избыточной массы тела более чем на 15%);

- боязнь «необратимости» бариатрических операций.

Минимальный период времени с момента извлечения первого интрагастраль­ного баллона должен составить не менее 30 дней.

Перед установкой интрагастрального баллона для оценки состояния желудка выполняют эзофагогастродуоденоскопии. В качестве дополнительного метода при подозрении на большие размеры же­лудка или атонии его стенок выполнятся рентгеноскопия желудка.

С целью профилактики развития эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки за 24 часа до установки интрагастрального баллона внутривенное введение Н-2 блокаторов с повторным введением их после завершения манипуляции.

Операции для лечения ожирения

В настоящее время все инвазивные вмешательства можно разделить на три группы:

1. рестриктивные, в основе которых лежит резкое уменьшение объема желудка;
2. шунтирующие, направленные на уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки;
3. комбинированные - заключающие в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты.

На сегодняшний день, в бариатрической хирургии накоплен достаточно боль­шой опыт выполнения всех вышеперечисленных инвазивных методов, что по­зволяет специалисту выбирать способ лечения индивидуально для каждого больного.

-   пациентам с ИМТ > 35 кг/м² при наличии сопутствующих заболева­ний, и неэффективности неоперативных методов лечения;

-   больным с патологическим, опасным для здоровья ожирением (ИМТ > 40 кг/м²);

-   больным, особенно молодого возраста (до 30 лет), ИМТ которых боль­ше 30 кг/м², с быстро прогрессирующим ожирением, не способным строго выполнять рекомендации врача при использовании неоперативных мето­дов лечения (например - установка интрагастрального баллона).

Противопоказания к рестриктивным вмешательствам на желудке:

Абсолютные:

-   обострение воспалительных заболеваний пищевода, желудка и две­надцатиперстной кишки;

-   беременность или ее планирование в ближайшие 12 месяцев;

-   возможность появления аллергической реакции на силикон (в случае использования интрагастрального баллона или регулируемого желудоч­ного бандажа).

Относительные:

-   хронические воспалительные заболевания пищеварительного трак­та: эзофагит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, специфичес­кие воспаления, например, болезнь Крона и т.п.;

-   тяжёлые заболевания сердечно-легочной системы;

-   варикозное расширение вен пищевода и желудка;

-   врожденные или приобретённые аномалии пищеварительного тракта;

-   хиатальная грыжа;

-   алкоголизм или наркотическая зависимость;

-   частый или постоянный прием пациентом нестероидных противо­воспалительных препаратов;

-   отказ больного от соблюдения установленной диеты;

-   эмоциональная неустойчивость или наличие таких психологических качеств, которые, по мнению хирурга, делают нежелательным примене­ние указанного метода лечения;

-   атония стенок желудка и его большие размеры (при использовании интрагастрального баллона);

-   наличие у пациента или у членов его семьи подтвержденного диагно­за красной волчанки или склеродермии - аутоиммунных заболеваний со­единительной ткани, либо наличие симптомов этих заболеваний (в слу­чае использования силиконового интрагастрального баллона или регули­руемого желудочного бандажа).

Предоперационная подготовка

Предоперационное обследование больных, помимо стандартных методов и анализов, выполняемых перед любой операцией на органах брюшной полости, включает в себя следующие дополнительные исследования:

1. эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), выполняемая с целью исключения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. УЗИ органов брюшной полости, при котором особое внимание об­ращается на наличие конкрементов в желчном пузыре, так как умень­шение массы тела часто сопровождается развитием холелитиаза;
3. УЗИ или КТ надпочечников для исключения наличия новообразова­ний. Однако, часто данные исследования бывают неинформативными вследствие плохой визуализации надпочечников у больных с ожирением;
4. рентгенография черепа с осмотром области «турецкого седла»;
5. консультация гинеколога для женщин.

Пациенты с ожирением входят в группу повышенного риска развития ос­ложнений, как во время выполнения операции, так и в послеоперационном пе­риоде. Поэтому от тщательности предоперационной подготовки во многом за­висит не только успех лечения, но и жизнь пациента.

С целью профилактики развития эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки за 24 часа до выполнения любого рестриктивного вмешательства рекомендуется внутривенное введение Н-2 блокаторов с повторным введением их во время операции.

Профилактика тромбозов и эмболии осуществляется путем эластической компрессии нижних конечностей, предпочтительнее с использованием комп­рессионного трикотажа, а так же профилактического введения низкомолеку­лярных гепаринов.

Антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений является обязательным компонентом предоперационной подготовки больных с ожире­нием. Ведение препарата начинается на операционном столе (суточная доза). В послеоперационном периоде применение антибиотиков продолжается от 1 до 3 суток в зависимости от клинической ситуации. Предпочтение отдается цефалоспоринам III, IV поколения и фторхинолонам. При введении препарата необходимо скорректировать дозу, соответственно массе тела больного.

Режим питания в раннем и позднем послеоперационном периоде

Так как в основе всех рестриктивных вмешательств на желудке заложен один и тот же механизм действия, а именно эффект «малого желудочка», то питание боль­ных в раннем и позднем послеоперационном периоде не имеет принципиальных отличий при использовании любого из рассматриваемых методов лечения.

В течение первых 2-х суток после выполнения рестриктивной операции (при установке интрагастрального баллона - 1 сутки) больным рекомендуется толь­ко пить. В случае нормального прохождения воды, пациентам разрешается пе­реход на хорошо механически обработанную пищу. Особенностью применения интрагастрального баллона является наличие у большинства пациентов тошно­ты и рвоты в раннем послеоперационном периоде. Это состояние является при­способительной реакцией на инородное тело больших размеров в желудке и обычно проходит самостоятельно через 5-7 дней. В течение этого периода больные обычно отказываются от еды.

Дозирование пищи осуществляется столовыми ложками. В среднем одно­кратный прием составляет 4-5 ложек (80-100 мл). В день пациент должен пи­таться 3-4 раз. На 6-7 сутки послеоперационного периода пациент переходит на употребление более твердых продуктов.

Одним из основных принципов назначаемой диеты, является потребление в день с пищей не более 800-1000 ккал. Особенно важно точно рассчитывать энергоемкость продуктов в течение первых нескольких недель, в период при­выкания больного к новому рациону питания. Важно понимать, что выполненные рестриктивные вмешательства можно «обмануть», употребляя высококалорийные напитки (жидкий шоколад, сгущенное молоко, ал­коголь) или пищу, которая легко проходит через «малый желудочек» (икра, устри­цы, мороженное). Желательно добиться если не полного исключения из раци­она питания, то хотя бы сведения к минимуму употребления вышеперечислен­ных продуктов.

Существует еще несколько правил, регламентирующих поведение пациента после выполнения рестриктивных вмешательств:

-   каждый прием пищи должен занимать 30-45 минут;

-   стараться питаться в одно и тоже время;

-   не пропускать основных приемов пищи (завтрак, обед, ужин);

-   не есть во время приготовления пищи;

-   прекратить питание, как только появляется чувство сытости;

-   твердую и жидкую пищу употреблять раздельно (не запивать еду), время между приемом этих продуктов должно составлять минимум 30 минут;

-   отказаться от употребления сладостей;

-   ограничить потребление воды (до 1200 мл в день);

-   ходить по лестнице, а не ездить в лифте;

-   больше ходить пешком;

-   покупку продуктов в магазине осуществлять после приема пищи.

Очень важно, что бы в процессе лечения активно принимали участие окру­жающие пациента люди, особенно семья, так как такая поддержка значительно облегчает привыкание больного к новому пищевому рациону и режиму пита­ния, а следовательно улучшает эффект лечения.

Второй составляющей, позволяющей добиться желаемого результата, явля­ется увеличение физической нагрузки. Достигаться это может самыми разны­ми путями, наиболее простым из которых являются прогулки пешком в легкой одежде, таким образом дополнительно усиливая теплообмен и увеличивая энер­гозатраты организма. Идеальным видом спорта для уменьшения массы тела яв­ляется плавание, так как даже простое нахождение в прохладной воде вынуж­дает организм тратить большое количество каллорий.

После выполнения рестриктивных операций на желудке  контрольные осмотры пациента должны осуществляться не реже одного раза в месяц, особенно в течение первого года, в последующем - один раз в три - четыре месяца.

Инструментальные методы контроля состояния интрагастрального баллона, «малого желудочка», такие как ЭГДС, УЗИ, рентгеноскопия, рекомендуется ис­пользовать лишь при появлении соответствующих жалоб или отсутствия эффекта от проводимого лечения. При необходимости возможно выполнение ультра звукового контроля объема и положения баллона один раз в 2-3 месяца. При этом возможна своевременная диагностика даже минимальных изменений объема интрагастрального баллона.