ВЕРТИКАЛЬНАЯ ГАСТРОПЛАСТИКА

Анатомическая и физиологическая обоснованность метода

Классическая вертикальная гастропластика Е.Е. Masson явилась следствием многолетних наблюдений, экспериментов и исследований. Одной из составляющих успеха данной операции является наибольшая «анатомичность» по сравнению с другими операциями, выполняемыми для снижения массы тела.

Мышечный слой стенки желудка области малой кривизны имеет наибольшую толщину. Благодаря этому, стенки создаваемого в области малой кривизны «малого желудочка» менее подвержены растяжению по сравнению с другими отделами. Хорошее кровоснабжение данного отдела желудка левой и правой желудочными артериями улучшает процессы заживления после операции и сохраняет желудок от образования эрозий слизистой оболочки.

Формирование псевдопривратника при выполнении вертикальной гастропластики необходимо для того, чтобы воспрепятствовать быстрому прохождению пищи по вновь сформированному желудку и значительно укрепить дистальный отдел «малого желудка», который наиболее подвержен растяжению, так как в данной области выраженность продольного слоя гладкой мускулатуры меньше, чем в кардиальном отделе.

Принцип воздействия на организм, заложенный в основу создания «малого желудочка», достаточно прост. Как известно, в межмышечном и подслизистом слоях стенки желудка находятся нервные окончания - барорецепторы. При взаимодействии с пищей, они посылают сигнал в гипоталамус, а оттуда в большие полушария коры головного мозга, в центр голода - насыщения, создавая у пациента ощущение сытости.

Сформированный псевдопривратник способствует достаточно длительному нахождению пищи в «малом желудке», увеличивая время воздействия пищевого комка на барорецепторы, что в свою очередь значительно продлевает чувство насыщения у пациента.

Материалы и инструменты

Одним из неоспоримых преимуществ вертикальной гастропластики перед другими операциями для снижения массы тела является ее относительная простота. Во многом она достигается благодаря применению сшивающих аппаратов и современных аллопластических материалов.

Одним из обязательных компонентов при выполнении вертикальной гастропластики является установка вдоль малой кривизны желудочного зонда, диаметр которого не должен быть меньше 10 мм и не превышать 11 мм, так как именно такой диаметр позволяет формировать выход из малого желудочка нужного объема.

Для создания псевдопривратника наиболее часто используются силиконовое кольцо или полипропиленовая сетка. Оптимальная длина используемой полипропиленовой полосы или силиконового кольца составляет 4,5-5,5 см, при этом ширина полипропиленовой сетки составляет 1,5-2,0 см.

Техника операции

Открытый вариант

Вертикальная гастропластика выполняется под эндотрахеальным наркозом.

Для выполнения данной операции применяется верхнесрединная лапаротомия. В желудок вводится калибровочный зонд диаметром 10-11 мм, который располагается вдоль малой кривизны. После осуществления доступа к желудку производится мобилизация малой кривизны на расстоянии 7-8 см от пищеводно-желудочного перехода на протяжении 3-4 см. Дальнейшая мобилизация производится в области угла Гиса с созданием «окна» в желудочно-диафрагмальной связке. Для этого рассекается брюшина в этой зоне. Следующим этапом является создание тоннеля позади желудка. Для этого хирург вводит указательный палец левой руки в «окно», созданное в малом сальнике, а правой - в «окно» в области угла Гиса. Пальцы тупым путем продвигают навстречу друг другу, соединяя их за желудком, при этом создается единое пространство.

На сегодняшний день существует две основные методики выполнения вертикальной гастропластики. При первой - создается сквозное отверстие в передней и задней стенках желудка с помощью аппарата циркулярного шва. При этом центр отверстия расположен на расстоянии 6-7 см от гастро-эзофагального перехода и на 3-4 см от края малой кривизны желудка. Для выполнения этого этапа хирург через созданное в малом сальнике отверстие заводит головку аппарата циркулярного шва за желудок, при этом как бы выворачивая заднюю стенку в области малой кривизны. С помощью стилета аппарата перфорируются обе стенки желудка. Рабочая часть соединяется с головкой и производится прошивание желудка с созданием отверстия диаметром 21-25 мм, ограниченного со всех сторон двумя рядами титановых скобок.

Следующим этапом является наложение линейного 4-х рядного шва с использованием сшивающего аппарата. В созданное «окно» вводится сшивающий аппарат, который располагают параллельно малой кривизне желудка по краю внутрижелудочного зонда. Аппарат проводится до угла Гиса, закрывается фиксатор, после чего производится прошивание желудка четырьмя рядами титановых скобок. Последним этапом является перитонизация скрепочного шва на передней стенке желудка, для чего он погружается в серозно-мышечный непрерывный шов.

Лапароскопический вариант

Лапароскопический вариант вертикальной гастропластики в техническом плане более сложен по сравнению с открытым.

Этапы операции не отлича­ется от таковых в «открытом» варианте вмешательства с использованием циркулярного сшивающего аппарата. Так же в желудок устанавливается описанный выше калибровочный зонд.

Первым этапом производится мобилизация малой кривизны желудка на 6-7 см ниже желудочно-пищеводного перехода протяженностью 2-3 см. При этом выбирается, по возможности, бессосудистая зона. Дальнейшая мобилизация желудка проводится в области угла Гиса, между левой ножкой диафрагмы и селезенкой. Затем 18 мм троакар извлекается и через отверстие, созданное им в брюшную полость вводится аппарат циркулярного шва. Введя аппарат в брюшную полость через созданное отверстие в малом сальнике, его располагают за желудком. Зонд, установленный в желудок, фиксируется зажимом Бебкокка вдоль малой кривизны. Прокалывают желудок «сзади наперед». Стилет удаляется, головка надевается на шток аппарата и накладывается шов таким образом, чтобы правая граница прошивания проходила по краю зонда. При этом в желудке образуется отверстие в передней и задней стенках, ограниченное двухрядным скрепочным швом. После этого аппарат извлекается и вновь устанавливается троакар.

Одна бранша сшивающего аппарата вводится за желудок, аппарат закрывается таким образом, чтобы линия шва проходила вдоль внутрижелудочного зонда. При этом происходит наложение 6-ти рядного скрепочного шва и стенка желудка рассекается ножом так, что с каждой стороны остается по три ряда скобок. Производится наложение шва до угла Гиса путем последовательных прошиваний. После этого создается «псевдопривратник» из полипропиленовой сетки так же, как это выполняется при открытой операции. Лентой охватывается малая кривизна желудка вокруг калибровочного зонда в области созданного окна и производится сшивание между собой коротких сторон без захвата стенки желудка.

Как правило, заключительным этапом производится перитонизация скрепочного шва. Для этого весь аппаратный шов по передней стенке желудка погружается в непрерывный серозно-мышечной шов.

Особенности раннего послеоперационного периода

В послеоперационном периоде желательна ранняя активизация больных, адекватное обезболивание, особенно в течение первых 2-3 суток. Профилактика гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны является одним из главных аспектов ведения больных с ожирением в послеоперационном периоде и включает в себя создание проточно-промывной системы на 3-4 дня, в случае дренирования подкожной жировой клетчатки (открытый вариант гастропластики), антибиотикопрофилактику в течение первых суток после операции. Как только больной начинает садиться или вставать, становится необходимым применение бандажа, что в значительной степени уменьшает риск образования послеоперационных вентральных грыж. В течение первых 2-х суток пациентам разрешается пить. Затем на 2-3 сутки больному дают выпить сырое яйцо, что является своеобразным тестом проходимости «малого желудочка». Прием пищи per os рекомендуется начинать не ранее 3-х суток. Сначала пищевой рацион составляет жидкая пища (возможно использование сбалансированных смесей для энтерального питания) с последующим переходом на кашицеобразную пищу и, в дальнейшем, в течение ближайшего месяца, на полный пищевой рацион. В раннем послеоперационном периоде так же рекомендуется проведение 2-х недельного профилактического курса Н-2 блокаторов и прокинетиков. Средний срок нахождения в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода состав­ляет 5-7 дней при лапаротомном варианте операции и 3-4 дня - при лапароскопическом.

Возможные осложнения

Все осложнения, возникающие при выполнении вертикальной гастропластики, можно разделить на неспецифические и специфические для данной операции. Наиболее распространенными из первой группы являются:

-    тромбоэмболия легочной артерии;

-    нагноение в области послеоперационной раны;

-    послеоперационные вентральные грыжи;

-    гипостатическая пневмония.

К группе специфических осложнений относятся:

-    стеноз выходного отверстия «малого желудочка»;

-    внутрижелудочное кровотечение;

-    миграция силиконового кольца или полипропиленовой полосы внутрь желудка или за пределы псевдопривратника;

-    эрозии желудка в области псевдопривратника;

-   реканализаций линейного скрепочного шва;

-    острая дилятация малого желудочка.

Результаты

В мире вертикальная гастропластика активно применяется с 80-х годов. В настоящее время накоплен хороший опыт выполнения этих операций и у многих клиник есть возможность проанализировать ближайшие и отдаленные результаты выполнения данной операции у большого количества больных. Так, уменьшение избыточной массы тела (в сроки около 12 мес) в среднем составляет 40-60%, а снижение ИМТ - 10,6-12,5 кг/м². В целом, большинство авторов, отслеживающих своих пациентов в сроки более 3 лет, отмечают устойчивость полученных результатов лечения. Следует отметить, что снижение массы тела в основном наблюдается лишь в первые 1,5 года, затем, обычно, вес больного стабилизируется.

Длительная тошнота и рвота, по данным большинства авторов, осложняет ранний послеоперационный период у 30 - 62 % пациентов и довольно трудно поддается коррекции с помощью фармацевтических препаратов, даже при отсутствии стеноза малого желудочка. В подавляющем большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно в течение первого месяца после стабилизации пищевого рациона и режима питания. Одним из важных моментов, определяющим скорость снижения веса и конечный результат, является диаметр выходного отверстия из «малого желудочка». Чем больший вес пациента, тем меньшим должен быть диаметр выходного отверстия для достижения оптимального результата.

Операцию вертикальной гастропластики действительно можно назвать «операцией для ленивых», так как ее результаты наиболее стабильны и не зависят от усилий пациентов. Все же эту операцию можно «обмануть». Пациента необходимо предупреждать об ограничении приема сладких, высококалорийных продуктов.

< Предыдущая		Следующая >